乳山山水水泥有限公司“2.28” 一般触电事故

2021 年 2 月 28 日 10 时 20 分，乳山山水水泥有限公司变压器室在进行设备清理维护时，一人遭受电击，经抢救无效死亡，直接经济损失 120 万元。

2020 年 3 月 1 日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，市政府成立了由市应急管理局、公安局、总工会、市电业公司、育黎镇政府组成的乳山山水水泥有限公司“2.28”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：

一、 事故发生单位及设备概况

（一）乳山山水水泥有限公司

乳山山水水泥有限公司为山东山水集团有限公司全资子

公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）,住所：乳山市育黎镇曹家村北，法定代表人：司树敏，

注册资本：伍佰万元整，成立日期：2005 年 11 月 17 日，经营范围：水泥及水泥制品的生产、销售（有效期限以许可证为准）。

（二）事故发生变压器情况

设 备 名 称 ： 有 载 调 压 电 力 变 压 器 ， 型 号 规 格 ：SZ11-3150/35，出厂编号：200335，生产厂家：河南铜牛变压器有限公司，额定容量：3150KVA，额定电压：35/10.5KV，额定电流：51.96/173.21A，分接范围：35±3X2.5%KV，《变压器产品合格证》、《有载调压电力变压器实验告》等手续齐全。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021 年 2 月 28 日上午乳山水水泥有限公司机电车间主任徐朋邦（持高、低压电工证）安排对高压（大于 1KV 属于高压电气设备）变压器室进行清理维护工作。10 时左右徐朋邦与万常河（死者，机电主管）到 35KV 配电室给变压器断电后，便安排万常河、刘德波、宋振 、丁磊（四人均持有低压电工证）到变压器室进行清理维护工作，其本人便在变压器室外等待。约 10 时 20 分正在变压器东侧清理灰尘的宋振看到北侧接地夹有电火花，于是立即向正在变压器顶部面朝南进行维护工作的机电主管万常河报告，万常河看了一眼说“可能接地夹没接好”，随后便下来处理，瞬间被电击倒。

宋振看到后，马上跑出去喊“万师傅被电了，赶快救人”，在变压器顶部进行维护工作的刘德波和在门口清扫卫生的丁磊也一同跑了出去。然后徐邦朋、刘德波、丁磊去配电室穿戴了绝缘鞋和绝缘手套，宋振找了一根木棍，四人合力将万常河给救了出来。此时正在变压器室东侧 2 号磨机房检查施工的安全部主管宋延清发现后，马上让王国富拨打了 120急救电话，又给公司领导电话汇报，并迅速赶过去和徐朋邦、刘德波、宋振、丁磊一起对万常河进行急救，公司相关负责人也及时赶到事故现场。约 10 时 40 分 120 急救车赶到，随车医生迅速对万常河进行了抢救，无明显好转，便将其立即送往市人民医院进行抢救。12 时 07 分，万常河经乳山市人民医院全力抢救无效，宣布死亡。

三、人员伤亡情况和经济损失

人员伤亡情况：1 人死亡。死者：万常河，午极镇辉湛村人。直接经济损失：120 万元。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组根据现场勘察、查阅有关资料、提取有关证据、调查询问有关当事人和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、经济损失，认定了事故性质和责任。认为发生事故的原因有以下几个方面：

（一）直接原因

乳山山水水泥有限公司机电主管万常河，安全意识淡薄，未掌握高压电气设备操作技能，在对高压变电器室进行清理维护前，未按规定给变压器做到全部断电，仅 1#主变停电，2#主变（35/0.4）仍处于运行状态，1#主变室内风机低压电源未断开，经 2#主变低压侧接待电源，1#主变风机电源电缆带电；风机电源电缆绝缘破损，与 1#主变外壳接触，造成 1#主变外壳带电，且进行清理维护时未进行验电；未按规定穿戴绝缘鞋及绝缘手套等安全防护装备，对可能产生的危险因素认识不足，缺乏自我保护意识，导致事故发生。

（二）间接原因

乳山山水水泥有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在漏洞，现场管理人员履职尽责不到位，未监督作业人员按操作规程进行操作；未监督作业人员按规定穿戴绝缘鞋、绝缘手套等安全防护装备；对从业人员进行的安全生产教育和培训不到位，未掌握必要的安全生产知识，不熟悉本岗位的安全操作规程和安全操作技能；特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资质，上岗作业；生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，未及时发现并排除事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，乳山山水水泥有限公司“2.28” 一般触电事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）万常河，乳山山水水泥有限公司机电主管，安全意识淡薄，不具备高压电气设备操作技能，在对高压变压器进行清理维护前，未按操作规程给变压器做到彻底断电，未进行验电便开始进行清理维护工作；未按规定穿戴绝缘鞋、绝缘手套等安全防护装备，对可能产生的危险因素认识不足，缺乏自我保护意识，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二） 乳山山水水泥有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在漏洞，在对变压器室进行清理维护时，现场管理人员履行职责不到位，未监督作业人员严格执行安全操作规程，未督促作业人员按规定佩戴绝缘鞋、绝缘手套等安全防护装备；对从业人员进行的安全生产教育和培训不到位，作业人员未掌握必要的安全生产知识，不熟悉本岗位的安全操作规程和安全操作技能，对作业场所和工作岗位存在的危险因素认识不足；特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资质，上岗作业；生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，未及时发现并排除事故隐患，对事故发生负有主要责任，建议由乳山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项（发生一般事故的，处二十万以上五十万以下的罚款）、《山东省安全生产行政处罚自由裁量基准》的规定，给予行政处罚。

（三）司树敏，乳山山水水泥有限公司法定代表人，安全生产的第一责任人，对本单位的安全生产责任全面负责，未督促安全生产管理制度和安全操作规程的有效落实；对公司进行的安全生产教育和培训实施情况监督不到位；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由乳山市应急管理局依据《中华人民共和安全生产法》第九十二条第（一）项（发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款）的规定，给予行政处罚。（四）徐朋邦，乳山山水水泥有限公司机电车间主任，履行安全管理职责不到位，未监督作业人员严格执行安全操作规程，未督促作业人员按规定佩戴绝缘鞋、绝缘手套等安全防护装备，对事故的发生负有责任，建议由乳山山水有限公司根据公司关规定予以处理，处理结果自作出决定之日起10 日内报乳山市应急管理局备案。

六、防范措施和建议

针对这起事故暴露的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强生产经营单位安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：乳山山水水泥有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等有关法律法规规定，进一步落实安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制、规范安全生产管理；制定全面细致的安全生产教育和培训计划，对从业人员认真组织进行安全生产教育培训，切实提高从业人员的操作技能、安全意识和自我防护能力；监督从业人员按规定佩戴劳动防护用品；严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；在全公司开展一次全面的安全生产大检查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，提高事故防范能力，杜绝类似事故的发生，并向乳山市人民政府作出深刻检查。

乳山山水水泥有限公司“2.28”一般触电事故调查组

2021 年 3 月 5 日