惠城区汝湖镇“4·12”亡人事故调查

2021年4月12日8时10分许，位于惠城区汝湖镇的深圳市元亨环保产业有限公司惠城分公司发生一起亡人事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

接到事故信息报告后，区委、区政府主要领导高度重视并作出指示，区政府分管领导立即指派区应急管理局组织人员赶赴现场开展应急处置工作，汝湖镇政府等有关单位负责人也赶赴现场按照职责分工开展工作，并责令该公司立即停止生产作业，全面排查整改安全隐患。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经惠城区人民政府批复同意，于2021年4月24日成立了惠城区汝湖镇“4·12”亡人事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区政府办公室副主任翟金华任组长，成员由区公安分局、区应急管理局、区总工会、汝湖镇政府等单位派员参加，并聘请有关方面专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，按照事故调查的相关规定和程序认真开展事故调查工作，通过查阅资料、现场勘验、技术检测、分析论证查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

深圳市元亨环保产业有限公司惠城分公司（以下简称元亨公司），统一社会信用代码：91441302MA53BCPX0X，类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），经营场所：惠州市惠城区汝湖镇仍北村火凤凰（厂房），负责人：宋某和，实际负责人：尹某和，成立日期：2019年06月03日，营业期限：长期，经营范围：从事上级法人经营范围内委托的不含前置审批许可的相关经营项目。   

（二）事故作业场所设备基本情况

元亨公司主要从事玻镁板生产、销售，生产车间二楼搅拌平台有两台YX1700型号的搅拌机，生产厂家为揭阳空港经济区跃兴机械厂，2#搅拌机（事故搅拌机）整机重量约1430KG，外形尺寸：长3700*宽1030*高1500（mm），主轴转速：40r/min，料斗容积：1.7立方，电机型号：15KW-4J。

 　　二、事故发生经过及救援善后处置情况

（一）事故发生经过

2021年4月12日8时许，元亨公司工人付某茂和江某成、李某三人先后来到公司二楼搅拌平台准备开工，其中，李某在2#搅拌机下方的出料斗内使用冲击钻清理搅拌废料，江某成在二楼搅拌平台搬运木糠，付某茂进入2#搅拌机搅拌桶内使用铁锤清理残渣。8时10分许，江某成搬运木糠时，听到2#搅拌机有运行声音后，就将2#搅拌机的电源控制柜电源关闭，这时，李某清理完出料斗内的残渣，从出料斗上来准备清理2#搅拌机的搅拌桶时，发现付某茂躺在搅拌桶内，搅拌机口有血迹，两人立即向公司报告这一情况，并立即报“110”、“120”，经120救护人员紧急抢救无效后确认付某茂死亡。

（二）事故伤亡情况

1.人员伤亡情况

事故造成元亨公司一名工人死亡：付某茂，男，汉族，49岁，贵州省遵义市人，系元亨公司工人。根据广东省惠州市惠城区公安司法鉴定中心出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，死亡原因为：呼吸衰竭。

2.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计，核定造成直接经济损失100万元。

（三）事故应急处置情况

2021年4月12日8时10分许，元亨公司员工付某茂对搅拌机进行清理作业时，被搅拌机桨叶绞伤，工友发现后立即拨打“110”、“120”报警。

08时30分，汝湖镇政府应急办、司法所、劳动所、仍图社区工作人员到达现场确认后，就事故发生情况通过电话首报区应急管理局及相关部门，同时向汝湖镇党委政府、主管领导、分管领导及相关部门负责人报告，主要领导立即作出指示，指派分管领导带领相关部门前往现场并迅速启动了《惠城区汝湖镇生产安全事故应急预案》；

09时40分，汝湖镇政府主要领导、分管领导立即带领应急办、执法队等部门人员第一时间赶赴现场；

09时50分，汝湖镇政府执法人员对事故场所主要部位进行了现场查封；

10时25分，汝湖镇党委政府核实情况后，立即书面向区委区政府总值班室报告了事故情况；

惠城区应急管理局接到事故报告后，及时向区委区政府总值班室和市应急管理局值班室书面报告事故情况，同时立即组织相关人员赶赴事故现场开展应急处置工作，责令元亨公司立即停止生产作业，现场做好警戒防护措施，全面排查整改安全隐患。

（四）事故善后处理情况

事故发生后，元亨公司积极与死者家属沟通协商，双方就善后赔偿事宜达成一致意见并签订了《协议书》，目前死者遗体已经火化，死者家属已返回原籍，事故善后工作得到了妥善处理，没有出现由此引发的社会不稳定因素。

（五）事故应急处置评估

经评估，惠城区汝湖镇“4·12”亡人事故发生后，各单位信息接收与信息流转畅通，相关职能部门协调联动情况良好。汝湖镇政府信息发布管控到位有效，对舆情的管控作了预防和安排，没有出现不良的舆论和负面的社会影响，事故信息处置得当。

三、事故相关调查情况

（一）事故现场勘查和测试分析情况

1.元亨公司生产车间二楼搅拌平台有两台同一型号的混合搅拌机。2#搅拌机正常工作时，开启电气控制柜电源开关后，可由手动开关控制搅拌机的启动和转向。手动开关在中间90度时，搅拌机停止运行；手动开关旋转到0度和180度时，搅拌机启动运行，正转或者反转。

 

2.经专家现场勘察，2#搅拌机的手动开关老化或受损，导致手动开关松动，档位不明显，与另一台搅拌机的手动开关明显不同。经现场对比测试，1#搅拌机手动开关只能停留在0度90度和180度的位置，事故搅拌机的手动开关旋转时可以任意角度摆动，可以停止在0度到180度中间的任何位置，在搅拌机受较大冲击或振动时，可能产生位移，致使搅拌机产生转动。

3.经专家现场测试，将2#搅拌机正反转开关分别置于中间位置（停止位90度）和介于正反转的中间位置（45度和135度），让元亨公司工人使用铁锹和铁棒敲击搅拌机机体，模拟搅拌机工作时的震动情况，在此次测试中，未见手动开关因振动移位。

4.经询问了解，事故发生时，李某在出料斗使用冲击钻清理搅拌废料，付某茂在搅拌机内使用铁锤清理残渣，上述行为会产生明显振动，现场测试结果不能排除因振动导致事故搅拌机手动开关产生位移的可能性。

（二）其他相关情况

经向元亨公司员工进行询问了解，涉事设备2#搅拌机在事故发生之前就已经存在手动开关接触器频繁发生故障、手动开关松动等问题，且2#搅拌机曾出现过手动开关失灵，搅拌机不会停止运行的情况以及搅拌机因振动导致手动开关位移至启动档位，搅拌机自行启动运行的情况，2#搅拌机长期存在设备带病作业隐患。

（三）公安部门调查情况

经过走访了解，公安部门对付某茂的死亡排除他杀。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，组织相关专业技术人员对事故现场进行了详细的勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故原因

1.直接原因

经调查人员现场勘验、调查取证和专家勘查分析，认定造成事故的直接原因为：付某茂安全意识淡薄，违规作业，在未关闭搅拌机电气控制柜电源的情况下，冒险进入搅拌机内部进行清理作业，由于清理过程中使用工具产生的振动等因素引起松动的手动开关产生位移，导致搅拌机运转，继而被搅拌机桨叶绞伤致死，是造成事故的直接原因。

2.间接原因

元亨公司未依法落实企业安全生产主体责任，负责人宋某和未能在岗履职，尹某和负责公司日常管理工作，是公司实际负责人，其落实主要负责人安全生产管理职责不到位，安全生产责任制不健全，安全生产管理制度形同虚设，未按规定进行落实，未制定搅拌机安全操作规程，未组织从业人员进行安全生产“三级”教育培训，未监督从业人员严格执行本单位的安全规章制度，车间现场未张贴安全操作规程，未开展日常检查和事故隐患排查，未及时消除2#搅拌机手动开关松动的隐患，对机器设备长期带病运行以及人员长期违章作业视而不管，对生产现场安全管理不到位，相关人员在进行作业时，没有悬挂“维修作业，禁止合闸”警示标志，未安排专业人员采取措施保护危险区域内人员，未及时发现、制止员工违章行为，作业人员无视安全规定，违章操作。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，惠城区汝湖镇“4·12”亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关政府部门履职情况

汝湖镇应急办是汝湖镇政府负责工贸安全监管的部门，2020年，汝湖应急办按照《汝湖镇2020年度安全生产监督检查工作计划安排表》要求，完成了2020年度安全生产监督检查执法任务，2021年，汝湖应急办编制了《汝湖镇2021年度安全生产监督检查计划表》。

元亨公司于2019年11月投入运行，受新冠肺炎疫情影响，2020年初，元亨公司处于间歇性开工状态，元亨公司与永泰消防公司在一个厂区内。2019年12月27日和2020年1月9日，汝湖应急办对深圳市恭安永泰消防科技有限公司惠州分公司（永泰消防公司）进行检查和复查时，汝湖应急办均未发现辖区内的新建企业元亨公司，一直未将元亨公司纳入监管范围，未将元亨公司列入2020年度和2021年度检查对象，事故发生前，汝湖应急办未对元亨公司进行检查。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

付某茂自身安全意识淡薄，违规作业，在未关闭搅拌机电气控制柜电源的情况下，冒险进入搅拌机内部进行清理作业，对事故发生负有主要责任。鉴于付某茂已在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的责任单位和责任人员

1.元亨公司未依法落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不健全，对事故发生负有责任。建议由惠城区应急管理局依法对元亨公司进行行政处罚。

2.宋某和，元亨公司负责人，长期未在岗履职，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由惠城区应急管理局依法对宋某和进行行政处罚。

（三）建议公安机关作进一步调查处理人员

尹某和，作为元亨公司实际负责人，负责元亨公司安全生产日常管理工作，履行主要负责人安全生产管理职责不到位，对机器设备长期带病运行以及员工长期违章作业视而不管的行为，建议由惠城区公安分局依法进一步调查处理。

（四）对有关人员的处理建议

黄某，男，汝湖镇应急办安全生产组组长，日常检查不够细致，业务水平不高，履行安全生产工作职责不够到位，建议责成其向汝湖镇人民政府作出深刻检查，并向全镇通报，达到举一反三的教育效果。

七、事故的主要教训

这起事故反映了元亨公司未严格落实安全生产主体责任，企业负责人没有牢固树立安全生产理念，长期未在岗履职，重业务轻安全，对企业安全生产状况不掌握、不了解。元亨公司安全管理责任落实不到位，安全生产规章制度、安全操作规程不健全，安全生产教育培训和日常隐患排查工作流于形式，对员工的违章行为未能及时排查发现，最终导致事故的发生，教训极其深刻。

八、事故防范措施建议

（一）增强企业安全生产意识。各生产经营单位及其主要负责人，要把习近平总书记关于“发展决不能以牺牲人的生命为代价，作为一条不可逾越的红线”的重要指示落到实处，认真吸取此次事故教训，举一反三，切实从思想上吸取教训，从行动上警钟长鸣，按照“一线三排”的要求，深入开展风险隐患排查治理工作，切实把风险隐患消灭在萌芽之中。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。各生产经营单位要严格按照安全生产法律法规有关要求，建立健全安全生产责任制，建立和完善安全生产规章制度和安全操作规程，要加强对从业人员安全教育和培训，提高从业人员安全意识，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，切实提高从业人员安全操作技能，加强作业人员、作业场所和工作岗位危险因素告知、防范和应急措施，提高从业人员的事故防范和自我保护能力；加强作业现场的安全管理，采取技术、管理措施，及时排查、发现、整改消除生产安全事故隐患，坚决禁止违规违章作业行为。

（三）加强现场管理。各生产经营单位应加强作业现场安全管理，做好现场安全监管工作，采取技术、管理措施，及时排查、发现、整改消除生产安全事故隐患，坚决杜绝违章作业行为，做到发现一处整改一处。

（四）严格落实属地管理职责。各镇、街道办事处要进一步加强辖区内安全生产工作，加大安全生产检查工作力度，提高监管能力，特别是一线工作人员，要认真学习安全生产法律法规、安全管理知识，提高履职能力，自觉履行安全监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，制定并完善安全生产规章制度和操作规程，加大对企业安全教育培训的检查力度，加强企业关键部位、危险作业场所的监督检查；要大力开展事故警示教育活动，加大法律法规和安全生产知识的宣传力度，拓展安全宣传教育渠道，细化安全宣传教育知识，增强安全宣传实用性，提升全民安全防范意识。 

 

惠城区汝湖镇“4·12”亡人事故调查组

 2021年6月8日