新郑市龙湖镇“5▪9”高处坠落事故调查报告

2019年5月9日13时45分左右，位于新郑市龙湖镇龙湖广场东南角的一栋村民在建违法建筑施工中发生一起高处坠落事故，造成4人死亡、1人受伤。直接经济损失412.22万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律、法规有关规定，郑州市政府于5月14日成立了由郑州市应急管理局、市公安局、市总工会、市城建局和新郑市政府等单位人员组成的“5·9”高处坠落事故调查组，并邀请市监察委派员参加。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和专家分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）村民建房发包人

1.魏保群，房东之一，男，52岁，居民身份证号码：410123196707042532，河南省新郑市龙湖镇魏庄村人。2019年5月10日被公安机关依法刑事拘留，现羁押于新郑市看守所。

2.孙三梅，房东之一，女，52岁，居民身份证号码：410123196701212545，河南省新郑市龙湖镇魏庄村人。

3.朱建，房东女婿，男，29岁，居民身份证号码：410184199007191816，河南省新郑市龙湖镇魏庄村人。

（二）村民建房承包人

师国锋，建房包工头，男，56岁，居民身份证号码：410223196305148073，河南省尉氏县岗李乡人。事故发生后负案潜逃，于2019年5月29日自四川绵阳被公安机关抓捕归案。2019年5月30日被公安机关依法刑事拘留，现羁押于新郑市看守所。

个人违法承揽工程，无任何施工资质。

（三）房屋建设情况

2019年2月28日，魏保群、孙三梅夫妇委托其女婿朱建（甲方）与包工头师国锋（乙方）签订了《房屋建造合同》，建房地点位于新郑市龙湖镇小乔广场（龙湖广场）东侧，面积约2000平方米（最后按实际面积计算），包工不包料，从±0.00开始，框架结构200元/m2，混合结构160元/m2；甲方提供施工方案、水、电及材料，并监督工程质量；乙方负责按方案施工，注意施工安全，防止发生安全事故，并承担安全责任。

2019年3月1日开始施工，1-3层为框架结构，4层以上为混合结构，计划建13层半（含电梯机房）。事故发生时已建至7层，高约22.6米（一层4m，二、三层各3.7m，四层以上2.8m），六层顶高约19.8m。

房屋建设未办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证，属于违法建设。

（四）建房用地情况

建房用地上原有房屋为一栋4层混合结构建筑物，建筑面积597.45m2。本次建房为拆除原有建筑物后原址新建，原建筑物用地的土地使用权人为孙三梅，位于新郑市龙湖镇小乔村第八村民组，即孙庄。1997年，孙三梅在孙庄购买了此处土地。1997年12月20日，经新郑市人民政府批准办理了国有土地使用证，土地证号为“新土国有（1997）20577号”，批准面积157.5平方米，土地性质为国有建设用地，用途为商住。

（五）建房用主要设备情况

建房用物料提升机（俗称“龙门架”），型号不明（经专家判断应为SMZ150），双柱，系包工头师国锋购买的二手设备。该物料提升机无任何资料（生产厂家、合格证明、备案证明、检测报告、检查维护保养记录等），无安全防护措施、安全操作规程、安全教育、操作证和应急处置预案等。

包工头师国锋购买使用二手物料提升机，缺少检查和维修保养，长期带病运转使用，对设备存在的“卷扬机减速器轴承损坏，齿轮损坏，齿轮传动失效以及吊篮防坠落装置失效”等重大安全隐患未及时发现。在施工中，工人经常违规乘坐吊篮上下楼层，包工头师国锋和房东没有有效制止。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年5月9日13时左右，师国锋组织12名建房工人到达工地（涉案房屋）开始干活，现场负责人杨麦成安排王国新、王伟、王营、赵占魁、闫国付五人先行乘坐吊篮到七楼干活。13时45分左右，苏国义操作物料提升机，杨麦成、李铁锤、赵栓柱、王恩现、郑永军五人带了一斗车砌筑砂浆和一板车多孔砖（约100块）乘坐物料提升机吊篮往七楼运料，当吊篮上升到六楼高度时，吊篮突然下坠直至地面，其中杨麦成和李铁锤二人当场死亡，赵栓柱被送往河南省第二人民医院（龙湖）进行救治，于5月10日0时16分经救治无效死亡。郑永军和王恩现二人被送往郑州市第三人民医院进行救治，其中郑永军于6月1日14时15分经救治无效死亡，王恩现仍在治疗中。

事故共造成4人死亡、1人受伤。

（二）事故应急救援处置情况

事故发生后，新郑市政府迅速启动应急处置机制，郑州市、新郑市相关领导第一时间赶赴事故现场，协调指挥事故应急处置工作。妥善处理死者善后事宜，全力救治伤者。新郑市迅速在全市展开建筑工地安全生产大检查，开展安全隐患排查治理，严防类似事故发生。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.建房用物料提升机卷扬机减速器轴承损坏，齿轮损坏，齿轮传动失效。

2.建房用物料提升机吊篮防坠落装置失效。

3.建房工人安全意识差，违规乘坐物料提升机，操作人员盲目启动物料提升机上升。

（二）间接原因

1.包工头师国锋在无相应施工资质、无正规设计图纸和施工组织设计方案的情况下，违法承揽工程，组织施工人员实施风险较大的施工作业；未选择使用符合标准的合格设备，设备缺少检查和维护保养，长期“带病”运行，未制定安装方案，未安排持证专业人员操作物料提升机；包工头和现场施工负责人对工人乘坐吊篮行为未进行有效制止，施工现场未设置安全防护措施和警示标示，无安全操作规程，未进行安全教育，未制定应急预案；作业前未对现场进行隐患排查，未采取有效安全措施，组织工人冒险作业。

2.房东魏保群、孙三梅在未取得建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证的情况下，擅自进行违法建设，并将工程发包给无建筑施工资质和工程管理能力的个人，对施工现场使用不合格设备、违规乘坐吊篮行为未进行有效制止。

3.新郑市相关部门和龙湖镇、小乔村未对施工现场开展有效的监督检查，未及时坚决、有效制止违法建设和不具备安全条件的作业行为，未按规定依法取缔违法建设，对镇区村民建房管理失控，致使施工现场管理混乱，违法、违规行为突出。

（三）事故性质

经调查认定，新郑市龙湖镇“5·9”高处坠落事故是一起较大责任事故。

四、对事故相关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

1.师国锋，包工头，工程承包人。无任何施工资质，非法以个人名义承揽工程；未督促发包方提供工程施工图纸；未建立、健全工程安全管理体制；未编制施工组织设计和安全施工方案；对购买使用的二手设备未及时检查、维护、保养，未及时发现和消除设备存在的重大安全隐患；未有效制止工人违规乘坐吊篮行为，组织工人冒险作业；事故发生后不是积极组织救援，而是逃匿。对事故的发生负有直接责任。因事故发生后负案潜逃，于2019年5月29日自四川绵阳被公安机关抓捕归案。2019年5月30日被公安机关依法刑事拘留，现羁押于新郑市看守所。建议由司法机关依法处理。

2.魏保群，房东，工程发包人。在工程未取得建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证等合法建设所需相关手续的情况下，违法将工程发包给没有施工资质和施工技能的个人；未组织进行工程设计，工程无施工图纸；未督促工程承包人建立、健全工程安全管理体制；未及时督促承包人消除设备存在的重大安全隐患；未有效制止工人违规乘坐吊篮行为。对事故的发生负有直接责任。2019年5月10日被公安机关依法刑事拘留，现羁押于新郑市看守所。建议由司法机关依法处理。

（二）建议给予组织处理人员

白育峰，男，中共党员，龙湖镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作（公务员正科级），龙湖镇查违领导小组组长。未依法严格组织对镇区内的建设工程进行监督检查，未对发现的违法建设行为进行及时、坚决、有效制止，对镇查违工作疏于管理，致使违法建设呈蔓延之势。对该镇查违工作中存在的问题负有领导责任。按照干部管理权限，建议由新郑市纪委对白育峰同志进行诫勉谈话。

（三）建议给予政务处分人员

1.李午生，男，中共党员，龙湖镇党委副书记（公务员副科级），主管新型城镇化、基础设施建设等工作，兼任东南管区包区领导，分包小乔社区，龙湖镇查违领导小组副组长。未依法严格对镇区内的建设工程进行监督检查，未对发现的违法建设行为进行及时、坚决、有效制止，对镇查违工作疏于管理，致使违法建设呈蔓延之势。对该镇查违工作中存在的问题负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和第十三条之规定，建议给予李午生同志政务警告处分。

2.赵松彦，男，中共党员，龙湖镇党委委员、镇人大主席（公务员正科级），主抓土地、规划、违法占地及违法建设查处等工作，分管土地所、规划科、查违办等，协调市国土资源局、住建局、规划发展中心等，龙湖镇查违领导小组副组长。未依法严格对镇区内的建设工程进行监督检查，未对发现的违法建设行为进行及时、坚决、有效制止，对镇查违工作疏于管理，致使违法建设呈蔓延之势。对该镇查违工作中存在的问题负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和第十三条之规定，建议给予赵松彦同志政务警告处分。

3.李建国，男，中共党员，龙湖镇民政所所长（事业工人），东南管区区长（东南管区含龙湖镇小乔村）。未依法严格对管区内的建设工程进行监督检查，未对发现的违法建设行为进行及时、坚决、有效制止，致使违法建设呈蔓延之势。对该管区存在的违法建设问题负有重要责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予李建国同志政务记过处分。

4.高聪磊，男，中共党员，龙湖镇小乔村分包干部，龙湖镇查违领导小组成员，负责组织、协调日常工作。未依法严格对分包辖区内的建设工程进行监督检查，未对镇区内发现的违法建设行为进行及时、坚决、有效制止，查违工作不力，致使违法建设呈蔓延之势。对该镇查违工作中存在的问题负有主要责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予高聪磊同志政务记过处分。

5.高豪杰，男，中共党员，新郑市住房和城乡建设局工作人员，新郑市城乡建设监察大队原大队长（事业干部，股级）。负有全市城乡建设方面的监察等职责。未依法履行日常监察职责，未组织对龙湖镇存在的违法建设行为进行有效监督检查和查处，致使违法建设呈蔓延之势。对该大队工作中存在的问题负有重要责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予高豪杰同志政务警告处分。

6.李红春，男，群众，新郑市城市管理局城乡建设监察大队龙湖中队中队长（事业工勤人员）。本次机构改革前，城乡建设监察大队隶属于新郑市住房和城乡建设局。负有龙湖镇城乡建设方面的监察等职责。未依法履行日常监察职责，未对龙湖镇存在的违法建设行为进行有效监督检查和查处，致使违法建设呈蔓延之势。对该中队工作中存在的问题负有重要责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予李红春同志政务记过处分。

7.王意宽，男，中共党员，新郑市城市管理局城乡规划监察大队大队长（事业干部，股级）。本次机构改革前，城乡规划监察大队先后隶属于新郑市规划发展服务中心和新郑市自然资源和规划局。负有对市中心城区、镇规划区内城乡规划依法管理及行政执法等职责。未依法履行日常监管职责，未组织对龙湖镇存在的违法建设行为进行有效监督检查和查处，致使违法建设呈蔓延之势。对该大队工作中存在的问题负有重要责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予王意宽同志政务警告处分。

8.马炎杰，男，中共党员，新郑市城市管理局城乡规划监察大队三中队中队长（事业工勤人员）。本次机构改革前，城乡规划监察大队先后隶属于新郑市规划发展服务中心和新郑市自然资源和规划局。负有对龙湖镇规划区内城乡规划依法管理及行政执法等职责。未依法履行日常监管职责，未对龙湖镇存在的违法建设行为进行有效监督检查和查处，致使违法建设呈蔓延之势。对该中队工作中存在的问题负有重要责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议给予马炎杰同志政务记过处分。

（四）建议给予党纪处分的人员

1.赵留喜，男，中共党员，小乔村党支部书记，负责全面工作。未依法严格对辖区内的建设工程进行监督检查，未对发现的违法建设行为进行及时、坚决、有效制止，未及时向镇政府或城乡规划主管部门报告，致使辖区村民建房管理失控，违法建设猖獗，导致发生较大亡人事故。对事故的发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予赵留喜同志党内严重警告处分。

2.赵关锋，男，中共党员，小乔村村主任，协助党支部书记做好全面工作。未依法严格对辖区内的建设工程进行监督检查，未对发现的违法建设行为进行及时、坚决、有效制止，未及时向镇政府或城乡规划主管部门报告，致使辖区村民建房管理失控，违法建设猖獗，导致发生较大亡人事故。对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予赵关锋同志党内严重警告处分。

（五）对相关责任单位处理建议

1.龙湖镇政府，未依法组织对镇区内的建设工程进行监督检查，未及时、坚决、有效制止镇区内的违法建设行为，作风不实不细，违法建设排查工作流于形式，上报不实违法建设查处报告，致使违法建设猖獗并呈蔓延之势，导致发生较大亡人事故。建议由新郑市政府在全市范围内对龙湖镇政府进行通报批评。

2.新郑市自然资源和规划局、新郑市住房和城乡建设局，未依法履行日常规划和建设监察监管职责，对违法建设查处工作推诿扯皮，工作作风不扎实，不深、不细，对全市违法建设排查工作流于形式，致使违法建设猖獗并呈蔓延之势，导致发生较大亡人事故。建议责成新郑市自然资源和规划局、新郑市住房和城乡建设局向新郑市政府作出深刻书面检查。

3.新郑市政府，未依法组织城乡规划、建设、国土、公安等相关部门，建立有效的违法建设查处协调联动机制和信息互通共享机制；未对政府相关部门查处违法建设职责进行严密分工，致使查违领导机构不健全；未严格组织有关部门和单位对违法建设进行日常巡查、排查；未及时、坚决、有效制止和拆除违法建设，致使龙湖镇等地违法建设猖獗并呈蔓延之势，导致发生较大亡人事故。建议责成新郑市政府向郑州市政府作出深刻书面检查。

五、事故防范措施建议

（一）加强宣传，形成打击违法建设舆论氛围

新郑市要充分利用广播电视、报纸、互联网等新闻媒体，加大对《中华人民共和国城乡规划法》、《郑州市城乡规划管理条例》和新郑市城镇总体规划的宣传力度，使全市各级政府部门、企业事业单位和全体市民了解、遵守规划法律法规和城乡规划，增强依法建设、依法管理、科学发展的理念，共同维护良好的城市形象。引导广大市民群众自觉遵守法律，抵制违法建设，推动形成共建共治共享的良好局面。选择部分典型案件公开曝光，依法追究有关人员责任，形成打击违法建设的高压态势。

（二）完善机构，健全查处违法建设长效机制

新郑市政府要抓紧建立健全违法建设查处领导机构，对政府相关部门查处违法建设职责进行严密、明确的分工，组织政府相关部门建立有效的违法建设查处协调联动机制和信息互通共享机制；强化源头治理、系统治理，建立健全城市管理和查处违法建设的长效机制，完善配套规章制度，不断总结违法建设治理经验；强化社会信用管理，建立完善联合惩戒和约束机制，倒逼形成不敢违法建设、不愿违法建设的格局；统筹规划建设配套服务设施，提高城市综合管理和服务能力，适应市民居住生活需要；切实增强城乡规划的科学性和前瞻性，认真实施规划法律、法规和城乡规划，严防出现新的违法建设。

（三）严格执法，确保建设行为合法安全有序

新郑市政府要督促各相关部门和单位依据职责分工，各司其职，各尽其责，进一步加强对工程建设的监督管理，深入开展违法建设、安全隐患排查治理专项行动；进一步加大查处违法建设的力度，针对查处违法建设中存在的问题和薄弱环节，制定切实有效的措施，创新工作方式，坚决遏制违法建设蔓延之势；要依法依规，严格执法，公正执法，增强执法的透明度，自觉接受全社会的监督；制定分类处置办法和政策措施，依法处置存量违法建设，杜绝选择性执法；坚决拆除存在安全隐患的违法建设，优先拆除群众反映强烈、严重影响城乡规划实施的违法建设，其它历史遗留的违法建设也要依法依规妥善处置；司法机关对涉及违法建设案件应当及时受理，依法处理；要加强违法建设拆除过程中的安全监督管理，预防事故发生；要针对查处、拆除违法建设可能引起的突发事件，不断完善、演练相关应急预案，提高应对突发事件的能力。

（四）吸取教训，推动经济社会健康安全发展

新郑市政府及其有关部门和龙湖镇政府要按照“党政同责、一岗双责”以及“三管三必须”的要求，贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，切实履行岗位责任。龙湖镇政府要向新郑市政府写出专题整改报告，新郑市政府要向郑州市政府写出专题整改报告。要严守安全生产红线意识和底线思维，深刻吸取“5·9”较大责任事故沉痛教训，举一反三，把安全生产纳入经济社会发展的总体布局，真正把安全生产责任制和安全生产措施落到实处，确保经济社会健康发展、安全发展。