漳州市常山繁荣废铁回收有限公司“2019.4.14”高处坠落事故调查报告

2019年4月14日13点10分许，漳州市常山繁荣废铁回收有限公司在投产前进行行车轨道改造、安装作业时，一名作业人员(王本庆)从高处坠落，经抢救无效死亡。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等国家有关法律法规，经漳州市常山华侨经济开发区管理委员会批准，2019年4月15日成立了由开发区党委委员、管委会副主任高振灵任组长，开发区安办、管委办、经贸办、总工会、劳动和社会保障局及常山派出所等部门工作人员组成的漳州市常山繁荣废铁回收有限公司“2019.4.14”高处坠落死亡事故调查处理组（以下简称事故调查组），开展事故调查处理。现事故的基本情况已经查清，事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位和人员情况

（一）事故单位情况

1.漳州市常山繁荣废铁回收有限公司。营业执照统一社会信用代码：913506225831201500；企业类型：有限责任公司；住所：漳州市常山华侨经济开发区大水堀管理区太妈山边；法定代表人：巫开镇；经营范围：废铁回收（前置审批项目除外），五金制品加工（电镀除外），金属废料和碎屑加工处理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司成立于2011年9月28日，注册资金1200万元，2019年3月26日变更公司住所和生产场所，于2019年1月6日与漳州市常山昌盛五金铸造有限公司签订土地租赁合同，进行生产前筹备工作。

2.漳浦县旧镇镇在朝起重机经营部。营业执照统一社会信用代码：92350623MA2XPMUU35；类型：个体工商户；经营者：杜在朝；经营场所：福建省漳州市漳浦县；经营范围：起重机及其配件零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2019年4月1日，漳州市常山繁荣废铁回收有限公司与漳浦县旧镇镇在朝起重机经营部（经营者杜在朝）签订了《行车改造、安装、配件协议书》。工程概况：10吨单梁行车拆卸、改造、安装调试，主要材料配件为直径1.8米电磁吸盘控制系统3套、电磁吸盘专用电缆卷筒3套、600A单极滑线225米，总承包价为40670元。

2019年4月7日，漳浦县旧镇镇在朝起重机经营部经营者杜在朝与秦永平签订了《行车改造、安装协议书》。工程概况：10吨单梁行车拆卸、改造、安装调试；轨道安装150米；吸盘电控柜及电缆卷筒安装3套，安装施工费用共计7500元。

（二）事故有关人员情况

1.王本庆，男，汉族，河南省封丘县人，1999年2月12日出生，身份证号码：410727199902126215，家庭住址：河南省封丘县潘店镇老薛庄村47号，在本次事故中死亡。

2.巫开镇，男，汉族，福建省福鼎市人，1986年5月1日出生，身份证号码：352203198605014711，家庭住址：福建省福鼎市硖门乡柏洋村亭下24号，漳州市常山繁荣废铁回收有限公司的法定代表人。

3.杜在朝，男，汉族，河南省长垣县人，1993年5月18日出生，身份证号码：410728199305189775，家住：河南省长垣县芦岗乡杜店村371号，漳浦县旧镇镇在朝起重机经营部的经营者，起重行车改造、安装的承包人。

4.秦永平，男，汉族，河南省长垣县人，1973年8月12日出生，身份证号码：410728197308122294，家住：河南省长垣县魏庄镇茅芦店村，起重行车改造、安装的施工作业承包人。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2019年4月14日13点10分许，秦永平组织胡守平、杨文智、王本庆3名工人在漳州市常山繁荣废铁回收有限公司碎铁车间内进行起重行车左边轨道最后3米的安装工作，杨文智和王本庆已爬到行车轨道上准备用绳子拉3米长的轨道钢上去安装，秦永平和胡守平在地面上负责将3米长行车轨道钢顺着破碎机输送带斜面搬运上去，由于轨道钢比较重，两个人抬不上破碎机，秦永平叫喊杨文智和王本庆下来帮忙。杨文智首先从行车轨道上借助厂房铁柱爬下再从破碎机上方走下来，接着王本庆也跟着借助厂房铁柱爬下来，途中不慎坠落至破碎机旁边地面上。事故发生后，承建该行车改造、安装工程的杜在朝及时拨打120求救，并立即和其他作业人员将王本庆抬上工具车送往医院抢救，行驶至常山吉仔路口时与120救护车汇合，经120急救医生诊断确认王本庆已经死亡。

（二）应急救援情况及善后处理情况

1.应急救援情况。2019年4月14日14点08分，云霄县110报警中心接到报警后，云霄县公安局刑侦大队、治安大队、常山派出所立即派人赶到事故现场了解情况和进行现场勘查。接到事故报告后，开发区党委、管委会主要领导高度重视并作出指示，要求有关部门立即开展事故应急救援，做好善后处置和社会稳定等工作，进一步查明事故原因，认真吸取事故教训，举一反三，抓好各项安全生产工作落实，避免类似事故发生。开发区管委会分管副主任第一时间赶到现场进行协调指挥和应急处置工作，云霄县公安局刑侦大队、治安大队、常山派出所以及开发区安办等有关部门负责人立即赶到现场开展事故现场勘查、事故初步调查工作。

2.善后处置情况。开发区管委会从开发区劳动和社会保障局、民政局、常山派出所、大水堀管理区等单位抽调有关人员组成事故善后协调组，负责事故伤亡人员亲属的联系、安抚和安置，以及事故伤亡人员的抚恤理赔和尸体处理等善后工作。经协商调解，杜在朝、秦永平与死者王本庆家属（张聚霞）于2019年4月24日签定赔偿协议书，死者王本庆的尸体于2019年4月25日火化。

三、死亡原因分析

云霄县法医尸体检验鉴定意见书死因分析：

（一）根据王本庆尸体检验情况：王本庆主要损伤是全身多处搓擦伤；头顶部挫裂创；颅顶骨凹陷性粉碎性骨折；颅底骨折；颅腔出血。

（二）根据对王本庆尸体检验所见：其口鼻腔出血，而鼻部、口腔未见损伤，其颅顶骨凹陷性粉碎性骨折，分析认为口鼻腔出血系颅底骨折，颅内出血，血液从骨折缝流出所致。其颅顶骨凹陷性粉碎性骨折造成颅脑损伤，认为其死因符合高坠致颅脑损伤。

综上述分析认为：王本庆死因符合高坠致颅脑损伤。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。王本庆，缺乏安全意识，未取得高处作业操作证从事高处作业；在无任何安全防护的情况下冒险作业，从8米高的起重行车轨道上借助厂房铁柱攀爬下来的途中坠落地面，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.漳州市常山繁荣废铁回收有限公司。未依法成立安全生产管理机构或配备安全生产管理人员，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度；将行车改造、安装工程发包给无行车改造、安装资质的漳浦县旧镇镇在朝起重机经营部，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在行车改造、安装协议书中约定各自的安全生产管理职责；未对行车改造、安装工程安全生产工作统一协调、管理，未进行安全检查。

2.杜在朝。所经营的漳浦县旧镇镇在朝起重机经营部不具有起重行车改造、安装资质，非法揽包行车改造、安装工程业务；未制定行车改造、安装方案，将行车改造、安装施工作业转包给秦永平（无行车特种设备改造、安装资质）；未签订专门的安全生产管理协议，也未在行车改造、安装协议书中约定各自的安全生产管理职责；未对行车改造、安装工程安全生产工作统一协调、管理，未进行安全检查。

3.秦永平。组织指挥杨文智和王本庆2名作业人员（杨文智、王本庆都未经高处作业培训合格并取得高处作业证）进行高处作业，未提供并要求作业人员佩戴高处作业安全防护设施。

以上所述是导致该事故发生的间接原因。

（三）事故性质认定：综合上述原因，调查组认定，漳州市常山繁荣废铁回收有限公司“2019.4.14”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）单位责任认定及处理建议

漳州市常山繁荣废铁回收有限公司未依法成立安全生产管理机构或配备安全生产管理人员，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度；将行车改造、安装工程发包给无行车改造、安装资质的漳浦县旧镇镇在朝起重机经营部，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在行车改造、安装协议书中约定各自的安全生产管理职责；未对行车改造、安装工程安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。对本起事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依据有关法律法规对漳州市常山繁荣废铁回收有限公司行政处罚。

（二）相关责任人责任认定及处理建议

1.杜在朝，漳浦县旧镇镇在朝起重机经营部的经营者，所经营的漳浦县旧镇镇在朝起重机经营部不具有起重行车改造、安装资质，非法揽包行车改造、安装工程业务；未制定行车改造、安装方案，将行车改造、安装施工作业转包给秦永平（无行车特种设备改造、安装资质）；未签订专门的安全生产管理协议，也未在行车改造、安装协议书中约定各自的安全生产管理职责；未对行车改造、安装工程安全生产工作统一协调、管理，未进行安全检查。对事故发生负主要领导责任，建议由公安机关依法依规处理。

2.秦永平，起重行车改造、安装的施工作业承包人，组织指挥杨文智和王本庆2名作业人员（杨文智、王本庆都未经高处作业培训合格并取得高处作业证）进行高处危险作业，未提供并要求作业人员佩戴高处作业安全防护设施，致王本庆在作业中坠落死亡。对事故发生负直接领导责任，建议由公安机关依法依规处理。

3.巫开镇，漳州市常山繁荣废铁回收有限公司法定代表人，是该单位的主要负责人，未建立安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度和操作规章规程；未督促、检查安全生产工作，及时消除将行车改造、安装工程发包给无相应资质单位的事故隐患。未履行法定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依据有关法律法规对巫开镇行政处罚。

4.王本庆，缺乏安全意识，未取得高处作业操作证从事高处作业；在无任何安全防护的情况下冒险作业，从8米高的起重行车轨道上借助厂房铁柱攀爬下来的途中坠落地面，造成死亡，对事故的发生负直接责任，鉴于王本庆在事故中死亡，不予追究责任。

这起事故参与处置的相关部门接出警及时、处置妥当，行业监管部门未发现有失职、渎职行为。

六、事故防范措施建议

根据生产安全事故调查“四不放过”原则，为深刻吸取事故教训，加强安全生产管理，杜绝同类事故的再次发生，提出以下防范措施。

（一）强化行业部门监督管理。要求开发区各部门要按照安全生产“党政同责、一岗双责”规定和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真落实安全生产责任，切实加强组织领导，采取有效措施，抓好本部门、本行业领域安全生产工作，全面排查治理各生产经营单位事故隐患，加强监督检查，有效防范安全生产事故的发生。特别是特种设备监督管理部门要进一步强化我区特种设备监管，对特种设备生产、经营、使用单位实施监督检查，健全监督管理档案和特种设备安全管理人员管理，对达到报废条件的特种设备，及时督促特种设备使用单位依法履行报废义务，并加强特种设备安全宣传教育，普及特种设备安全知识，增强社会公众的特种设备安全意识。

（二）强化企业主体责任落实。各企业要全面落实全员安全生产责任制和岗位安全生产责任清单；健全严密的安全制度、措施，规范安全费用提取和使用，不断加大安全生产投入，保证安全生产设施建设；要开展安全生产风险性分析和安全管控，扎实开展安全隐患排查治理，严格实行安全隐患整改闭环管理，彻底消除安全隐患；加强特种设备生产、经营、使用单位的主体责任落实；要强化企业特种作业安全管理，严格执行“八大作业票”安全管理制度；要加强安全生产“三级教育”和重点岗位、特种作业人员持证上岗，健全员工经常性安全教育培训机制；要完善企业应急救援预案，有针对性开展演练，加强综合应急管理，确保安全生产主体责任落实到位。

（三）强化安全隐患排查治理。开发区各部门和各管理区、村要突出重点地区、重点部位、重点环节、重点时段，全面排查整治隐患，落实各项安全防范措施。深刻吸取事故教训，举一反三，紧盯道路交通、危险化学品、烟花爆竹、建筑施工、非煤矿山、旅游、民爆物品、消防安全、乡镇船舶、油气管道、燃气管线、涉氨制冷、有限空间作业、大型活动、“三合一”及人员密集场所、工贸行业、农村生产建设等重点行业领域，全面深入细致地排查治理安全隐患问题，做到排查出来的安全隐患问题100％制表列出清单、100％建立台账，重大隐患100％落实整改责任、措施、资金、时限、预案，牢牢守住安全底线，切实落实防范措施，有效遏制各类生产安全事故发生。

（四）严格落实安全执法检查。开发区各有关执法部门要对检查发现的隐患和问题依法提出处理意见，对存在重大隐患的，要依法停产停业整改，并对整改落实情况进行跟踪督查。要严厉打击非法违法行为，对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔；对非法违法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对存在违法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严厉追究法律责任。