关于航城街道后瑞社区深圳市帕斯国际物流供应链有限公司“5·12”高处坠落死亡事故的调查报告

2021年5月12日，在航城街道后瑞社区深圳市帕斯国际物流供应链有限公司内发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故单位及相关概况

（一）事故单位概况

1. 韦其峰空调安装个体施工队，主要负责人为韦其峰（男，广东省韶关市人），该施工队日常主要从事空调安装和维修工作，未在工商部门注册登记，无固定作业人员，无固定办公场所，韦其峰接下项目后会组织人员进行作业。

2. 东莞市鸿业昌电器有限公司（以下简称鸿业昌公司），成立日期：2020年7月16日，社会统一信用代码：91441900MA5511G78J，法定代表人：罗小丽，实际负责人：黄启宏，注册地址：广东省东莞市塘厦镇塘厦大道中40号建安广场1栋111室 ，经营范围：零售、批发：机电工程设备、电子产品、制冷设备配件材料、家用电器；空调保养及维修服务。

（二）事故相关单位概况

深圳市帕斯国际物流供应链有限公司（以下简称帕斯公司），成立日期：2017年8月9日，社会统一信用代码：91440300MA5ENQXPXJ，法定代表人：吴丰香，注册地址：深圳市宝安区航城街道黄田社区黄田金碧工业区23栋三层，现经营地址：深圳市宝安区航城街道后瑞社区ICC产业园C栋105，经营范围：供应链管理；国内货运代理；国内贸易（不含专营、专卖、专控商品）等。

（三）事故相关概况

2021年3月24日，帕斯公司向鸿业昌公司购买两台格力空调（包安装），价款为16400元。同时，帕斯公司与鸿业昌公司约定，由鸿业昌公司安排人员将帕斯公司原办公地址的五台旧空调拆装到ICC产业园C栋105（事故位置），材料费及搬运安装费共计12500元。帕斯公司已实际支付10000元，等验收合格后方支付尾款。

2021年5月11日，因帕斯公司一楼财务室安装的旧空调存在电路跳闸问题，帕斯公司法定代表人吴丰香要求鸿业昌公司实际负责人黄启宏派人维修。黄启宏于5月12日联系到韦其峰空调安装个体施工队，将空调维修的业务交给韦其峰，价款约为200元，未签订合同。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年5月12日晚上20时15分许，韦其峰空调安装个体施工队主要负责人韦其峰与其工友刘彪一同到达帕斯公司，韦其峰上到ICC产业园C栋二楼，站在二楼外墙的空调外机上对帕斯公司的事故空调进行维修作业，刘彪在底下帮忙传递工具。直到20时49分许，韦其峰站立的空调外机支架发生断裂，导致空调外机突然发生倾斜，正在维修空调的韦其峰从空调外机上坠落，随即陷入昏迷。经查：

1. 韦其峰从帕斯公司外悬挂的空调外机处坠落，其坠落高度约6.26米。

2. 韦其峰不具备安全生产条件，在未取得特种作业操作证（高空作业证）的情况下，从事高空作业的生产经营活动。韦其峰在进行高处作业时未佩戴安全帽、未系挂安全带等安全防护用品。

3. 鸿业昌公司法定代表人罗小丽不参与公司日常经营活动，鸿业昌公司日常经营活动由黄启宏负责。

4. 事故空调系鸿业昌公司从帕斯公司原地址搬运到事故位置的旧空调，鸿业昌公司派人安装好空调后存在电路跳闸问题。

5. 鸿业昌公司未审核韦其峰的特种作业操作证（高空作业证），未采取技术、管理措施，及时发现并消除韦其峰无证上岗作业的生产安全事故隐患。

6. 鸿业昌公司主要负责人黄启宏未督促、检查本单位的安全生产工作，未审核韦其峰的特种作业操作证（高空作业证），未及时发现并消除韦其峰无证上岗作业的生产安全事故隐患。

（二）事故救援情况

事故发生时，正在帕斯公司门外休息的工人何亮和张龙听到公司墙边传来“砰”的声音，转头看到韦其峰摔在了地面，陷入昏迷。何亮马上拨打了120急救电话，约5分钟左右，120医护人员到达现场确认韦其峰已死亡。广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所[2021]病鉴字第89号）证明韦其峰的死亡原因为:符合高坠致全身多器官、组织损伤（尤其闭合性颅脑、胸腹部损伤）并创伤、失血性休克死亡。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者韦其峰，男，38岁，广东省韶关市人。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约人民币5.1万元（死者丧葬费）。涉事各方未达成善后赔偿协议，建议通过司法途径解决。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

韦其峰安全意识淡薄，违章冒险作业，在未取得高空作业证，以及在未采取任何安全防护措施的情况下，冒险爬到存在高坠风险的空调外机处进行空调维修作业，不慎踩塌空调外机，导致发生高坠事故。

（二）间接原因

1. 鸿业昌公司未审核韦其峰的特种作业操作证（高空作业证），未采取技术、管理措施，及时发现并消除韦其峰无证上岗作业的生产安全事故隐患。

2. 鸿业昌公司主要负责人黄启宏未督促、检查本单位的安全生产工作，未审核韦其峰的特种作业操作证（高空作业证），未及时发现并消除韦其峰无证上岗作业的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，航城街道后瑞社区深圳市帕斯国际物流供应链有限公司“5·12”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

1. 韦其峰空调安装个体施工队主要负责人韦其峰不具备安全生产条件，安全意识淡薄、违章冒险作业，在未取得特种作业操作证（高空作业证）以及在未采取任何安全防护措施的情况下，冒险爬到存在高坠风险的空调外机处进行空调维修作业，不慎踩塌空调外机，导致发生高坠事故。韦其峰的行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十五条规定的重大劳动安全事故罪，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

2. 鸿业昌公司未审核韦其峰的特种作业操作证（高空作业证），未采取技术、管理措施，及时发现并消除韦其峰无证上岗作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）事故责任人员

鸿业昌公司主要负责人黄启宏未督促、检查本单位的安全生产工作，未审核韦其峰的特种作业操作证（高空作业证），未及时发现并消除韦其峰无证上岗作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（三）政府安全监管属地监督管理情况

1. 航城街道安委会由街道党、政一把手共同担任街道安委会主任，切实落实安全生产责任体系，同时将街道涉及安全生产的各个部门、辖区内的站所、各个社区共同纳入安委会成员，行使安全生产监管职责。

2. 航城街道安委办研究制定街道小散工程和零星作业安全纳管有关文件；深入开展安全生产专项整治行动；认真做好小散工程和零星作业的备案和安全巡查工作。街道城建办目前共备案限额以上小散工程238项（在建项目29项，已完工注销209 项）。今年以来共出动1053人次，发现隐患 722处，整改隐患333处，抽查社区备案限额以下小散工程项目29 个，发放宣传资料270份。街道应急管理办（安监消防）、综合行政执法办（查违城管执法）、网格综合管理中心和各社区在日常巡查过程中，对限额以下小散工程和零星作业施工现场安全生产情况进行检查，及时督促整改发现的安全隐患。今年以来共排查隐患 662条，整改隐患 623 条，查封2宗（现均已解封），拆除面积 850平方米。

3. 后瑞社区ICC产业城C栋深圳市帕斯国际物流供应链有限公司均未在街道城建办、后瑞社区进行施工安全管理备案。

六、防范和整改措施

（一）鸿业昌公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实公司安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 对于高风险的危险区域作业的人员，应指导并督促其按照安全操作规程、正确佩戴和使用劳动保护用品等进行操作作业；

2. 公司应当将生产经营项目交给具备安全生产条件或者相应资质的其他单位或者个人。

（二）街道安全监管部门以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。