安徽宏飞钓具有限公司“2021.5.19”起重设备坠落致人死亡事故调查报告

2021年5月19日上午7时48分，安徽宏飞钓具有限公司一名工人在二楼处理生产废料过程中，因起重设备钢丝绳断裂，导致设备坠落，致使该名工人当场死亡。事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，经市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市市场监督管理局、市东城科技园管委会为成员单位的安徽宏飞钓具有限公司“2021.5.19”起重设备坠落致人死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市监察委员会派员参与，依法对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询和综合分析等，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下： 

 一、事故发生单位基本情况

安徽宏飞钓具有限公司成立于2005年8月16日，统一社会信用代码：913412827790776762（1-1），位于界首市东城科技园，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本肆佰叁拾万元，法定代表人马宏，营业期限：2005年08月16日至2035年08月16日，经营范围包括渔具及配件加工、销售。

二、事故基本经过及死亡人员情况

2021年5月19日上午7时30分左右，安徽宏飞钓具有限公司工人陆续到厂，工人华超在该厂主厂房二楼软饵部，准备把二楼一千多斤的生产废料用一台三轮液压小推车通过自制货运升降机（非特种设备）运至一楼，当小推车推至升降机时，小推车的前轮卡在升降机的缝隙中，华超叫来同在二楼的工友吕长军、董鹏飞、金家志四人帮忙将废料从小推车上又卸到地面，找木棍准备把车轮翘出来，7时48分，华超站在升降机门边用一根短木棍将车轮翘出，期间又多次按升降按钮，导致升降机顶部的钢丝绳突然断裂，工作面砸中华超将其卡在升降机缝隙中，现场人员拨打120、110、119救援电话，消防救援人员赶到后把华超的身体移出，经120现场医护人员诊断已无生命体征。

三、事故应急处置及善后情况

接到事故报告后，安徽宏飞钓具有限公司法人马宏等人赶到现场，配合公安、消防、医院急救人员开展应急救援工作，并向东城科技园管委会报告事故基本情况。应急管理局、市场监督管理局等部门人员接到事故报告后，立即赶赴现场，了解事故情况，勘验事故现场。5月20日，安徽宏飞钓具有限公司与死者家属就善后及赔偿问题达成一致，及时支付了赔偿金。5月23日，死者遗体火化、安葬。目前善后处理工作已基本结束。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

经过现场勘察及询问相关人员了解，华超违章操作，使用木棍外力翘动升降机，致使钢丝绳受力不均断裂，工作面砸中华超致其死亡。

（二）间接原因

1、安徽宏飞钓具有限公司安全生产主体责任落实不到位。虽然在升降机栅栏上贴有“升降梯停止使用”警示标识，却形同虚设，工人一直在使用，平时也无人对升降机进行管理维护。

2、安全教育培训流于形式。安徽宏飞钓具有限公司没有按要求对工人进行安全教育培训，未对培训教育效果进行考核，致使工人对安全生产法律法规、公司安全管理制度、岗位安全操作规程不熟悉、不掌握，安全意识淡薄，安全操作技能和事故防范能力差。

3、日常安全管理不到位。没有认真开展安全隐患排查治理，对存在的安全隐患未能及时彻底消除，导致事故发生。

 （三）事故性质

事故调查组认为，这是一起因企业安全管理和安全教育培训不到位、作业人员违章操作造成的一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和有关责任人的责任认定和处理建议

1、安徽宏飞钓具有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，安全责任、安全管理和安全培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款之规定，对此起事故负管理责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，由界首市应急管理局对安徽宏飞钓具有限公司进行行政处罚。

2、马宏：安徽宏飞钓具有限公司法定代表人。作为生产经营单位安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由市应急管理局对马宏进行行政处罚。

3、马少军：安徽宏飞钓具有限公司副厂长，实际管理人和负责人，分管后勤、安全生产工作，未严格落实安全生产“一岗双责”规定，对分管范围内的安全生产工作履职不到位，对此事故负有主要管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由市应急管理局对马少军进行行政处罚。

4、王炳林：安徽宏飞钓具有限公司软饵部、成型部车间主任，未认真组织开展对员工的安全生产教育培训，安全隐患排查治理不细致、不彻底，安全管理存在薄弱环节，对此事故负有管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由市应急管理局对王炳林进行行政处罚。

5、华超：安徽宏飞钓具有限公司软饵部工人，安全意识淡薄，违章操作，对此起事故负直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于责任追究。

6、市高新区东城科技园管委会：按照《中华人民共和国安全生产法》规定，负责辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查。 监管位于园区内的安徽宏飞钓具有限公司安全生产状况监督检查不到位，对存在的安全隐患没有及时发现和处理，对此起事故负有一定的管理责任。建议责成市高新区东城科技园管委会向市政府作出深刻书面检查，并报市应急管理局备案。

 六、事故防范和整改措施

（一）安徽宏飞钓具有限公司要认真吸取此次事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，一是要进一步健全安全生产责任制，落实“一岗双责”规定；二是要加强对作业人员的安全教育培训，提高其安全意识和安全操作技能；三是要切实提升企业安全管理能力，及时发现违章指挥、违章操作、违反劳动纪律行为；四是要持续开展安全隐患排查治理行动，做到隐患早发现、早消除，有效防范生产安全事故发生。

（二）东城科技园管委会要严格落实《安全生产法》规定的职责，加强对园区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，充分认识抓好安全生产特别是工业企业安全生产的重要性，按照“党政同责、一岗双责”要求，强化安全生产党政领导和属地管理责任，落实“一单四制”制度治理重大事故隐患，深入推进安全生产专项整治三年行动，有效防范化解风险，坚决遏制事故发生。

 

 

     

 安徽宏飞钓具有限公司“2021.5.19”起重设备坠落致人死亡事故调查组

                2021年7月7日